1.Thông tin cơ bản |
Họ và tên (*) |
|
Ngày sinh (*) |
|
Giới tính(*) |
|
2.Thông tin liên hệ |
Họ tên phụ huynh (*) |
|
Quốc Gia (*) |
|
Tỉnh/thành (*) |
|
Quận/huyện(*) |
|
Phường(Xã) (*) |
|
Địa chỉ (*) |
|
Điện thoại (*) |
|
Email |
|
Facebook |
|
3.Hội chứng bại não |
|
Thể bại não (*) |
|
Mức độ vận động thô hiện tại của trẻ(*) |
|
Bệnh lý kèm theo (có thể lựa chọn nhiều mục)(*) |
|
Trẻ đã can thiệp những gì ? (Có thể chọn nhiều mục)(*) |
|
Trẻ có tham gia hình thức học nào?(*) |
|
Hiện nay trẻ có còn đang được can thiệp không?(*) |
|
Ảnh giấy khám bệnh của con(*) |
|
4.Tâm tư, nguyện vọng |
Hoàn cảnh gia đình |
|
Mong muốn, nguyện vọng của cha mẹ khi tham gia vào Hội |
|
|