HỒ SƠ TRẺ BẠI NÃO

1.Thông tin cơ bản

Họ và tên (*)

Ngày sinh (*)

Ngày	Tháng	Năm *()**

Giới tính(*)

2.Thông tin liên hệ

Họ tên phụ huynh (*)

Quốc Gia (*)

Tỉnh/thành (*)

Quận/huyện(*)

Phường(Xã) (*)

Địa chỉ (*)

Điện thoại (*)

Email

Facebook

3.Hội chứng bại não

Thể bại não (*)

Mức độ vận động thô hiện tại của trẻ(*)

Level I
Level II
Level III
Level IV
Level V

Bệnh lý kèm theo (có thể lựa chọn nhiều mục)(*)

Động kinh
Các vấn đề về giấc ngủ
Táo bón
Viêm phổi
Chậm phát triển trí tuệ, ngôn ngữ
Vấn đề về thị giác
Vấn đề về thính giác
Khác:

Trẻ đã can thiệp những gì ? (Có thể chọn nhiều mục)(*)

Vật lý trị liệu
Âm ngữ/ Ngôn ngữ trị liệu
Giáo dục đặc biệt
Hoạt động trị liệu
Bấm huyệt, châm cứu
Khác

Trẻ có tham gia hình thức học nào?(*)

Trẻ ở nhà
Cha mẹ tự tập cho trẻ
Can thiệp với KTV
Đi học chuyên biệt
Đi học hòa nhập ở nhà trường phổ thông

Hiện nay trẻ có còn đang được can thiệp không?(*)

Còn can thiệp
Đã dừng

Ảnh giấy khám bệnh của con(*)

4.Tâm tư, nguyện vọng

Hoàn cảnh gia đình

Mong muốn, nguyện vọng của cha mẹ khi tham gia vào Hội

CẬP NHẬT HỒ SƠ TRẺ BẠI NÃO