| 1.Thông tin cơ bản |
| Họ và tên (*) |
|
| Ngày sinh (*) |
|
| Giới tính(*) |
|
| 2.Thông tin liên hệ |
| Họ tên phụ huynh (*) |
|
| Quốc Gia (*) |
|
| Tỉnh/thành (*) |
|
| Quận/huyện(*) |
|
| Phường(Xã) (*) |
|
| Địa chỉ (*) |
|
| Điện thoại (*) |
|
| Email |
|
| Facebook |
|
| 3.Hội chứng bại não |
|
| Thể bại não (*) |
|
| Mức độ vận động thô hiện tại của trẻ(*) |
|
| Bệnh lý kèm theo (có thể lựa chọn nhiều mục)(*) |
|
| Trẻ đã can thiệp những gì ? (Có thể chọn nhiều mục)(*) |
|
| Trẻ có tham gia hình thức học nào?(*) |
|
| Hiện nay trẻ có còn đang được can thiệp không?(*) |
|
| Ảnh giấy khám bệnh của con(*) |
|
| 4.Tâm tư, nguyện vọng |
| Hoàn cảnh gia đình |
|
| Mong muốn, nguyện vọng của cha mẹ khi tham gia vào Hội |
|
|
|